Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 1
Word
CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota [nama kota]
di
[...........................]
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
......................................................
Pekerjaan :
......................................................
Bertindak atas nama :. ....................................................
Alamat dan No. Telp :. ....................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk
memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah
sebagian atau seluruh bangunan/membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari
kayu/batu/beton/besi.
Digunakan sebagai :
......................................................
Terletak di persil :
......................................................
Kelurahan : ......................................................
Kecamatan :
......................................................
Status tanah :
......................................................
Pekerjaan pembangunan tersebut
dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan:
Kepada :
......................................................
Nama :
......................................................
Alamat :
......................................................
Keterangan lain : ......................................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini
kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut:
- Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
- Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang berwenang;
- Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
- Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan;
- Gambar rencana bangunan (bestek) skala [........................................................]
- Perhitungan dan gambar konstruksi:
[..................................................]
[..................................................]
[..................................................]
Demikian Surat Permohonan ini dibuat,
dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.
[kota ] [tgl, bln, thn]
Menyetujui,
Pemilik tanah Pemohon
tersebut di atas
Materai Rp. 6.000
(..Nama Terang..) (..Nama Terang..)Sumber:http://www.contohsuratku.net/2016/08/contoh-surat-permohonan-izin-mendirikan-bangunan-imb-format-word.html
Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 2 Versi Word
Cianjur, ………….
Nomor :
Yth. Bupati
Lampiran : 1 (satu) Cq.
Kepala Kantor Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perizinan Terpadu
Satu Pintu
Bangunan Kabupaten
………….
Di
–
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan
di bawah ini :
N a m a : ………….
Umur : ………….
Pekerjaan : ………….
Alamat : ………….
No. Tlp./Hp :
Dengan ini
mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu di atas tanah
pekarangan hak milik bangunan yang terletak di :
Jalan : ………….
Lingkungan : ………….
Kelurahan : ………….
Kecamatan : ………….
Untuk kelengkapan
permohonan ini terlampir :
1. Surat
Permohonan IMB
2. Fotocopy
Akta Tanah yang disahkan oleh Pengadilan Negeri setempat
3. Fotocopy
KTP yang berlaku
4. Fotocopy
bukti pelunasan PBB tahun terakhir
5. Izin
Prinsip Lokasi (IPL)
6. Gambar
rencana bangunan
7. Map
snalhacter plastic warna merah
Demikian permohonan
kami, atas persetujuan dan perhatian diucapkan terima kasih.
Pemohon
